COVID-19: Las discusiones más comunes sobre el manejo ventilatorio, ¿Cuándo pronar?, ¿Qué PEEP utilizar en la ventilación asistida?

Publicado el julio 6, 2021 por Mauricio Montelongo Quevedo

Pronación en COVID-19

Algunos ensayos clínicos aleatorizados en pacientes con SARS (previo al SARS-CoV-2) han reportado que la pronación durante los primeros siete días de intubación puede disminuir la mortalidad en hasta un 14% 1. 

Esta última información, como bien se menciona, fue examinada previa a la actual pandemia por el SARS-CoV-2, entonces, enfocándonos en la enfermedad en cuestión (COVID-19) y su manejo, se encontró que fue necesario pronar al paciente tras 3 días de intubación para alcanzar una mejoría en su ventilación, también se observó que, al tratar de regresar al paciente a decúbito supino (sin haber mejoría en la enfermedad en general), se complicaba la situación al grado de hipoxia profunda y daños cardiacos 2. Este manejo de pronación para evitar o mejorar la hipoxemia específicamente ha sido comprobado en otros estudios 3,5,7,8,9,10,11,12. 

Gracias a una revisión sistemática Cochrane, en el caso de que el paciente se encuentre intubado, se reveló que la pronación ≤ 48 hrs a este procedimiento ayuda a disminuir la mortalidad a largo plazo; esto en comparación con pacientes a los cuales no se les aplicó este manejo (RR: 0.75, con un valor de evidencia GRADE moderado)12. Además, se recomienda que la pronación sea con el paciente consciente, incluso antes de que sea necesaria la intubación del mismo (siendo tratado con un FiO2 alto a través de cánulas nasales, no obstante, no es lo más recomendable pues, al ser manejado de esta forma, es mayor la propensión a la “aerosolización” de este patógeno, es decir, con las cánulas, es probable que el virus pueda seguir contagiando a personal cercano al paciente ya infectado, por lo tanto, se propone que es mejor manejar a un paciente intubado y con un filtro HEPA 9). Es importante recalcar que si el paciente necesita ser intubado o, si ya se está planeando su intubación, debe de ser evitada la pronación, esto, para facilitar el procedimiento; posterior a su intubación, también puede ser pronado3.

Al igual que como fue descrito anteriormente en adultos, al presentar hipoxia en pacientes pediátricos, es recomendable que los pacientes sean pronados incluso cuando están intubados 4.

Es importante considerar las contraindicaciones de la pronación, por ejemplo: inestabilidad de la columna, fracturas pélvicas o faciales, tórax inestable, presión intracraneal no controlada y, la inestabilidad hemodinámica 10.

PEEP en COVID-19

Una carta al editor basada en un reporte breve realizado por el mismo autor de la carta, publicada en mayo del 2020, menciona que se estudió a un total de 14 pacientes observando su respuesta al PEEP y calculando la elasticidad pulmonar en relación con el mismo. Se encontró que un PEEP alto puede contribuir a que los pulmones desarrollen menor elasticidad. Por lo anterior, se recomienda en la misma, mantener una presión positiva al final de la expiración (PEEP) baja (~8 cmH2O) e incluso reducirla gradualmente en pacientes diagnosticados con COVID-195.

Por otra parte, en otro estudio realizado con pacientes, se encontró que al mantener una media de la presión de distensión (PP-PEEP=MPD) de 13 cmH2O en el primer día de tratamiento, había una elasticidad pulmonar de 1-29 ml por cmH2O; mientras que, al mantenerlo en la misma cifra de distensión por 3 días, aumentó la elasticidad a 3-37 ml por cmH2O; la PEEP media utilizada fue de 12 cmH2O, pues se utilizó una presión de Plateau de 25 cmH2O en promedio 6.

En un ensayo clínico aleatorizado de 205 pacientes con SARS, se comparó el manejo de oxigenoterapia liberal versus conservadora . Se utilizó un PEEP de 5-10 cmH2O (en ambos grupos), siendo explícitamente manejado un menor PEEP (dentro del rango mencionado) en el grupo de pacientes con oxigenoterapia conservadora, a diferencia de los niveles más altos de PEEP en pacientes manejados de forma liberal. Como resultado, se encontró que en los pacientes tratados con la terapia conservadora, hubo un aumento significativo de la mortalidad a comparación de la terapia liberal (14% de diferencia entre ambos grupos) 1. Otro reporte de caso con revisión de la literatura, recomienda mantener una PEEP de por lo menos 10 cmH2O para evitar el colapso alveolar; como resultado de un buen manejo de la PEEP, confirman que se encontrará un mayor rango de elasticidad pulmonar, esto cuidando que la presión de Plateau (PP) no sobrepase los 30 cmH2O 3,8.11; la última afirmación se basa en un estudio con 1629 pacientes en donde se observó una disminución de la mortalidad en pacientes tratados con bajo volumen corriente y alto PEEP 11. También, en esta enfermedad se recomienda mantener un PEEP >10 cmH2O a diferencia de otras enfermedades en las cuales lo común son ~5 cmH2O, pues se propone que, al saber que esta enfermedad “endurece los pulmones” (i.e. stiffness en inglés), el mantenerlos en un PEEP bajo, solo ocasiona que los alvéolos colapsen, perdiendo así la relación fisiológica entre ventilación-perfusión. Por lo tanto, será necesario mantenerlos con un PEEP alto para que no pierdan su elasticidad 7. Un rango recomendado, según la capacitación actual que ofrece Harvard para el manejo ventilatorio en pacientes con COVID-19, es de 8-16 cmH2O, aunque puede necesitarse mayor PEEP 8,9.

Una vez sea estabilizado el paciente, será oportuno comenzar a realizar maniobras (c/ 24hrs) para ayudarlo a ejercitar su capacidad respiratoria, esto consiste en aumentar la PEEP 3 cmH2O cada 5 respiraciones (mientras se realiza la maniobra) hasta llegar a los 25-35 cmH2O y mantenerlo así por 1 minuto (o menos, si se considera necesario) para después reducirlo 2 cmH2O cada 30 segundos 8,9.

Conclusión

Sobre el primer punto, a través de distintos casos, llegamos a la conclusión de que será necesario pronar al paciente en el momento en el que comience una desaturación de oxígeno importante, que puede ocurrir dentro de los primeros 7 días o incluso si hay una progresión rápida, antes de los primeros 3 días. La indicación dependerá de la rapidez y severidad de la aparición de signos y síntomas hipóxicos.

En el caso de que sea necesario intubar al paciente, y este aún no haya sido pronado, será de suma relevancia realizar esta maniobra en ≤ 48 hrs para disminuir el riesgo de mortalidad a largo plazo.

Hablando del PEEP recomendado, se llega a la conclusión de que, al intubar, tiene que ser alto (8-16 cmH2O), deberá de ser mantenido en una constante durante su etapa clínica (como mínimo 12-13 cmH2O) y posteriormente, cuando haya una buena respuesta del paciente ante la enfermedad y su manejo, deberá de ser maniobrado durante algunos días hasta encontrar el mejor resultado (tanto subiendo su PEEP, como bajándolo) para poder extubarlo. Pues el caso en el que se recomienda el uso de PEEP bajo, solo nos indica que fue una pequeña población estudiada, a diferencia de los demás estudios que comprobaron lo contrario con mayor población, aunque claro está que será necesario evaluar a cada paciente individualmente para poder llevarlo al mejor manejo posible.

 

Autor: Mauricio Montelongo

 

Referencias:

1. Barrot, L., Asfar, P., Mauny, F., Winiszewski, H., Montini, F., Badie, J., … Capellier, G. Liberal or Conservative Oxygen Therapy for Acute Respiratory Distress Syndrome. NEJM. 2020; 382(11), 999–1008. 
2. Wakam, G. K., Montgomery, J. R., Biesterveld, B. E., & Brown, C. S. Not Dying Alone — Modern Compassionate Care in the Covid-19 Pandemic. NEJM. 2020; 382:e88.
3. Berlin, D., Gulick, R., Martinez, F. Severe Covid-19. NEJM. 2020. 383:2451-2460.
4. Sankar, J., Dhochak, N., Kabra, S. K., & Lodha, R. COVID-19 in Children: Clinical Approach and Management. IJP. 2020; 87, 433–442
5. Roesthuis, L., van den Berg, M., van der Hoeven, H. Advanced respiratory monitoring in COVID-19 patients: use less PEEP!. Crit Care. 2020; 24, 230.
6. Bhatraju, P., Ghassemieh, B., Nichols, M., Kim, R., Jerome, K., Nalla, A., Greninger, A., Pipavath, S., Wurfel, M., Evans, L., Kritek, P., West, T., Covid-19 in Critically Ill Patients in the Seattle Region — Case Series. NEJM. 2020; 382:2012-2022.
7. Harvey, J. P., & Sinclair, V. F. Preparing ophthalmologists for the use of mechanical ventilation during the COVID-19 pandemic. Eye. 2020; 34, 1251–1252.
8. Long-Middleton, E., Pirano, T., Strickland, S., Wilcox, S. Mechanical Ventilation for COVID-19, Ventilation in ARDS. En: HarvardX: COV19x Mechanical Ventilation for COVID-19. Edx; 2020. 1-13.
9. Long-Middleton, E., Pirano, T., Strickland, S., Wilcox, S. Mechanical Ventilation for COVID-19, Management Specific to COVID-19. En: HarvardX: COV19x Mechanical Ventilation for COVID-19. Edx; 2020. 1-7.
10. Long-Middleton, E., Pirano, T., Strickland, S., Wilcox, S. Mechanical Ventilation for COVID-19, Prone Positioning Guidelines. En:  HarvardX: COV19x Mechanical Ventilation for COVID-19. Edx; 2020. 1-6.
11. Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med. 2020;46(5):854‐887. 
12. Bloomfield R, Noble DW, Sudlow A. Prone position for acute respiratory failure in adults (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015;11:7-9.

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