¿Cuáles son los pasos clave en la medicina basada en la evidencia?

Hay cuatro pasos clave en la MBE y los recursos en el sitio web están vinculados a estos.

  1. Hacer la pregunta correcta
  2. Buscar la evidencia
  3. Evaluar la evidencia
  4. Actuar con base en la evidencia

Estos pasos son seguidos por uno extra: 5. Evaluar nuestra práctica clínica.

 

1. Hacer la pregunta correcta

Para encontrar la respuesta a un problema, debe comenzar con una pregunta. Hacer la pregunta correcta puede ser tan importante como obtener la respuesta correcta. Si hace una pregunta inapropiada, podría terminar con una respuesta que no es relevante para su paciente (una que no es aplicable para ellos). O podría perder el tiempo revisando demasiada información, porque la pregunta es demasiado amplia y está fuera de foco. La pregunta debe ser lo más clara y enfocada posible, en términos de los cuatro elementos.

 

Pregunta

el paciente o el problema que se está tratando Paciente
la intervención o exposición que está siendo considerada Intervención
la comparación de la intervención o exposición cuando sea relevante Comparación
los resultados clínicos de interés Resultado

Esto se llama PICO [1] – por las letras iniciales de las cuatro palabras en inglés: Patient, Intervention, Comparison and Outcome (Paciente, Intervención, Comparación y Desenlace)

Aquí hay un ejemplo de una pregunta claramente enfocada:
¿La aspirina reduce el riesgo de muerte después de un ataque cardíaco?

Adultos que han sufrido un ataque cardíaco en el último mes Paciente
Aspirina Intervención
Sin tratamiento / placebo Comparación
Muerte Resultado

Aquí hay un ejemplo de una pregunta que es demasiado amplia y no está lo suficientemente enfocada:

¿Los antibióticos ayudan a los niños con resfriados?

Niños con resfriados ¿Niños de qué edad? – Todos los niños de 0 a 18 o 16 o 14. ¿Qué queremos decir con un «resfriado»? ¿Con temperatura o secreción nasal? ¿Con un diagnóstico comprobado de una infección bacteriana? Paciente
Antibióticos: ¿qué antibióticos? ¿Todos ellos? Intervención
¿Qué comparador? ¿Un tipo diferente de antibiótico? Un placebo? ¿Nada? Comparación
¿Qué significa «ayuda»? ¿Nos interesan los síntomas / signos / calidad de vida / días fuera de la escuela? ¿O algo más? Resultado

Aquí hay un ejemplo de una pregunta que está demasiado enfocada y donde es extremadamente improbable que haya información disponible que responda a la pregunta:

¿La amoxicilina reduce el dolor facial en adolescentes (13-18) con sinusitis maxilar probada microbiológicamente?

Adolescentes (13-18) con sinusitis maxilar bacteriana comprobada microbiológicamente … Es muy raro encontrar adolescentes con sinusitis maxilar a quienes se les haya realizado un cultivo para demostrar que tienen una causa bacteriana. Incluso si hubo tales pacientes en algunos ensayos es probable que no se encuentre con esta situación en la práctica clínica diaria. Por lo tanto encontrar estudios de este tipo de pacientes (si existen) probablemente no sea útil. … y dolor facial. Además si está buscando ver si el tratamiento reduce el dolor facial debe buscar estudios que analicen a los pacientes que tuvieron dolor facial en primer lugar Paciente
Amoxicilina: no es irrazonable considerar este antibiótico pero también podría ser más útil buscar otros antibióticos Intervención
¿Qué comparador? ¿Un tipo diferente de antibiótico? Un placebo? ¿Nada? Comparación
Reducción del dolor facial: un estudio solo encontrará una reducción del dolor facial si los pacientes tuvieron esto en primer lugar (el punto indicado en el cuadro Paciente anterior). ¿Es este el resultado más importante? ¿Debería usted buscar un conjunto de resultados (generalmente un resultado «primario» y varios resultados «secundarios» incluidos los efectos adversos del tratamiento)? Resultado

 

2. Buscando la evidencia

Encontrar la evidencia para responder a su importante y enfocada pregunta no es sencillo. Por lo general, buscará un tipo particular de artículo, uno que informe sobre un estudio realizado de una manera particular. Este generalmente, pero no siempre, será un ensayo aleatorio controlado [2] (ECA [2]).

Buscando evidencias

Buscando evidencias

Hay varias bases de datos grandes que incluyen citas de estudios publicados. Una de las más grandes es PubMed [3]; contiene más de 23 millones de artículos. Algunos artículos son informes de casos simples [4], y algunos son estudios observacionales [5] donde los investigadores han monitoreado a un grupo particular de pacientes para obtener más información sobre una enfermedad. Algunos son ensayos que prueban un medicamento o intervención, contra un tratamiento alternativo o placebo [6]. Solo algunos de estos son «ensayos controlados [7]» y solo algunos de ellos son ensayos aleatorios controlados [2]. Algunos artículos reúnen varios estudios para aumentar la precisión y el poder de los resultados y reducir el sesgo [8] (las revisiones sistemáticas [9] son un ejemplo de esto).

No solo hay varias bases de datos para buscar, también hay varias formas diferentes de buscar. Puede ser extremadamente útil obtener consejos de un bibliotecario o especialista en información (muchos «bibliotecarios» estudian ciencias de la información como disciplina y se ven a sí mismos como «especialistas en información»). Como ejemplo de las dificultades se puede indicar que, a veces, se puede hacer referencia a condiciones similares de diferentes maneras: por ejemplo, bebés prematuros, prematuridad, parto prematuro o infantes o cualquier combinación de estos. Al buscar con un solo término, se puede perder documentos que utilizan otros términos.

 

3. Valorar la evidencia

¿Cree todo lo que lee en el periódico? ¿Cree todo lo que lee en revistas científicas? Casi todos dirán «no» a la primera pregunta. Algunas personas dudarán en responder la segunda. Desafortunadamente, no se puede confiar al 100% en trabajos escritos, aún en las revistas más prestigiosas. Incluso si el contenido de un documento es confiable, a veces es difícil encontrar la información que se está buscando e interpretarla.

No solo eso, los diferentes tipos de estudios reportados en artículos de la literatura tienen diferentes fortalezas y debilidades. Usted debe comprender esto y saber cómo separar lo que es significativo de lo que no lo es. En otras palabras, es importante poder evaluar críticamente.

Un estudio más detallado de este tema mostrará que hay algunas reglas generales para ayudarlo. Aprenderá que hay tres preguntas clave que hacer al mirar un artículo:

¿Es válido el estudio (en otras palabras, los resultados del estudio son confiables porque se realizó de la mejor manera posible)?

¿Cuáles son los resultados del estudio?

¿Los resultados me ayudarán a cuidar a mis pacientes?

En general, se prefieren los estudios más grandes a los más pequeños, ya que es menos probable que sus resultados sean el producto del azar. Pero este es solo un aspecto de un documento. Pronto quedará claro que la sección Métodos es clave para comprender cómo se realizó el estudio.

Al final del proceso de evaluación, tendrá una mejor apreciación de cuán «fuerte» es la evidencia con respecto a lo que el estudio estaba evaluando. Sabrá si debe aplicarlo o no a su paciente.

¿Cree todo lo que lee en los medios?

¿Cree todo lo que lee en los medios?

4. Actuando con base en la evidencia

Si ha examinado toda la evidencia actualizada relevante que es pertinente para su pregunta clínica focalizada, ¡no debería haber nadie en el mundo que esté más actualizado o mejor informado sobre esta pregunta que usted! (No se sienta demasiado cómodo o confiado, siempre aparecen nuevas pruebas y la respuesta puede cambiar rápidamente). Debería poder explicarle a su paciente el balance general de la evidencia, considerando tanto los beneficios como los daños del tratamiento y ayudar al paciente a tomar una decisión, en lo que se denomina el proceso compartido de toma de decisiones [10].

 

Referencias

[1] Anon. Centre for Evidence Based Medicine: Asking Focused Questions page [internet]. Oxford: University of Oxford [updated 7 April 2009; cited 23 May 2013]. Available
from: http://www.cebm.net/index.aspx?o=1036
[2] Anon. Randomized Controlled Trial [internet]. Wikipedia [updated 22 March 2013; cited 23 May 2013]. Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/Randomized_controlled_trial
[3] Anon. PubMed.gov [internet]. Bethesda (MD): US National Library of Medicine, National Institutes of Health; [cited 23 May 2013]. Available
from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
[4] Anon. Case Report [internet]. Wikipedia [updated 28 April 2013; cited 23 May 2013]. Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/Case_reports
[5] Anon. Observational Study [internet]. Wikipedia [updated 3 May 2013; cited 23 May 2013]. Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/Observational_studies
[6] Anon. Placebo [internet]. Wikipedia [updated 12 May 2013; cited 23 May 2013]. Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/Placebo
[7] Anon. Controlled Trials [internet]. Wikipedia [updated 22 May 2013; cited 23 May 2013]. Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/Controlled_trials
[8] Anon. Bias [internet]. Wikipedia [updated 22 May 2013; cited 23 May 2013]. Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/Bias
[9] Anon. Systematic Review [internet]. Wikipedia [updated 19 May 2013; cited 23 May 2013]. Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/Systematic_reviews
[10] Anon. Shared decision-making [internet]. Wikipedia [updated 20 March 2013; cited 23 May 2013] Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/Shared_decision-making
[11] Anon. Evidence-based practice [internet]. Wikipedia [updated 22 May 2013; cited 23 May 2013]. Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/Evidence-based_practice

 

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