Autor/a – Universidad, País: Matías Agustín Atencio, estudiante de 6to año de la carrera de Medicina en la Universidad Nacional del Sur, Bahía Blanca, Buenos Aires, Argentina. Docente tutor de Metodología de la Investigación Clínica: Asignatura optativa de la carrera de Medicina UNS. Integrante Equipo MINKA-UNS y GIECOV. Coordinador del Equipo Neurooncología Investigación por síntesis. Vicepresident & Society Representative NeuroStats Network. Miembro de la American Academy of Neurology, European Academy of Neurology, Society for Neuro-Oncology. Instagram: exme.matiasatencio. LinkedIn: Matías Agustín Atencio.

Revisor/a – Universidad, País: Paola Andrenacci – Argentina, Natalia Chahin – Chile, miembros equipo central ExME.

Mensajes clave

Contexto

Desde el Servicio de Terapia Intensiva del Hospital Municipal de la ciudad en donde resido y estudio la Carrera de Medicina, se plantea el incidente crítico. En base al interrogante, realizamos la siguiente revisión de revisiones sistemáticas y metanálisis de novo junto a estudiantes de tercer año, bajo supervisión de titular docente y con mi acompañamiento como docente tutor.

Introducción

La hemorragia gastrointestinal (HGI) ha sido asociada durante años con el uso de corticoides, llevando a la implementación de la profilaxis gástrica como una práctica común/heredada. Sin embargo, la evidencia sobre el riesgo real de HGI en pacientes críticamente enfermos sigue siendo controvertida. Este artículo/blog presenta una revisión de revisiones sistemáticas y metaanálisis de novo, para evaluar esta relación.

Hemorragia Gastrointestinal

La HGI puede manifestarse a través de hematemesis, melena y hematoquecia, y se clasifica en alta y baja según su localización. En pacientes críticos, las lesiones en la mucosa gástrica suelen ser atribuibles al estrés fisiológico, lo que puede llevar a úlceras por estrés.

Mecanismo de Acción de los Glucocorticoides

Los glucocorticoides modulan respuestas inmunitarias al inhibir células inflamatorias. Sin embargo, su uso puede alterar la barrera mucosa del tracto digestivo y aumentar el riesgo de úlceras pépticas.

Objetivos del Estudio

El objetivo principal es identificar y sintetizar revisiones sistemáticas sobre el riesgo de HGI en pacientes internados críticamente enfermos que reciben corticoides. Se busca también evaluar otros desenlaces como mortalidad y duración de estancia en UCI.

Métodos

• Se realizó una revisión de Revisiones Sistemáticas (RS) y Meta-análisis (MA) según directrices PRISMA, con el objetivo de sintetizar evidencia sobre el riesgo de HGI en pacientes críticamente enfermos a quienes se les administraron corticoides.
• El criterio de elegibilidad fue: toda RS que evalúe riesgo de HGI en pacientes internados críticamente enfermos a los que se les administraron corticoides, entre 2019-2024.
• Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de 16 años, críticamente enfermos, que recibieron corticoides y que midan como resultado el riesgo de HGI.
• La búsqueda de RS se ejecutó en tres bases de datos electrónicos (PubMed, Biblioteca Virtual de la Salud y Cochrane) filtrando por los últimos 5 años, de forma duplicada.
• Para la evaluación de la calidad se utilizó el instrumento AMSTAR II, de forma duplicada y un tercer revisor resolvió diferencias.
• Se realizó un MA de novo para integrar resultados y conferir mayor robustez al cuerpo de la evidencia mediante el software RevMan 5.4. Se utilizó el modelo de efectos fijos para los desenlaces de HGI y mortalidad en UCI (Unidad de Cuidados Intensivos), en cambio, para el desenlace días de estancia en UCI se utilizó el modelo de efectos aleatorios (debido a la presencia de alta heterogeneidad). Para su extracción, se recuperaron de forma duplicada los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que midieran alguno de los resultados: Riesgo de HGI, Mortalidad en UCI y días de Estancia en UCI.
• Se confeccionó una tabla Summary of Findings (SoF) para mejorar claridad y accesibilidad de resultados en los desenlaces más importantes.

Resultados generales

7 revisiones fueron finalmente incluidas luego de la aplicación de filtros, criterios de elegibilidad e inclusión. 

Flujograma. Elaboración propia formato PRISMA.

A través de un metaanálisis de novo, se evaluaron 53 ensayos clínicos aleatorizados con un total de 29,701 participantes. Los resultados mostraron un riesgo relativo (RR) global de 1.13 (IC 95%: 0.97-1.33), lo que indica que no hay evidencia suficiente para afirmar que los corticoides aumenten significativamente el riesgo de HGI.

Además, se analizaron otros desenlaces relevantes, como la mortalidad en la unidad de cuidados intensivos (UCI). En este caso, se incluyeron 23 ensayos con 4,596 participantes, revelando un RR de 0.85 (IC 95%: 0.79-0.92), sugiriendo una reducción en la mortalidad entre los pacientes tratados con corticoides.
Por último, respecto a la duración de la estancia en UCI, se incluyeron 22 ensayos con 4,635 participantes, mostrando una diferencia media (DM) de -0.66 días (IC 95%: -1.69 a 0.37), sin diferencias estadísticamente significativas.

Los resultados indican que el uso de corticoides no aumenta significativamente el riesgo de hemorragia gastrointestinal en pacientes críticos, mientras que sí se asocia con una menor mortalidad en UCI.
A pesar de la percepción común por medio de mecanismos fisiopatológicos, de que los corticoides aumentan el riesgo de HGI, nuestros hallazgos indican que no existe una asociación estadísticamente significativa entre su uso y la ocurrencia de HGI, lo que cuestiona la necesidad de profilaxis gástrica de rutina en estos pacientes. Sin embargo, el análisis muestra una reducción significativa en la mortalidad en UCI en el grupo que recibió corticoides, sugiriendo que su administración puede ser beneficiosa y debe ser considerada cuidadosamente en el manejo de pacientes críticamente enfermos.
Estos resultados subrayan la importancia de basar las decisiones clínicas en la evidencia disponible, así como la necesidad de revisar las prácticas clínicas establecidas a la luz de nuevos hallazgos. Se recomienda realizar estudios adicionales para explorar las circunstancias en las que los corticoides pueden ser más efectivos y definir mejor su perfil de seguridad en esta población vulnerable.
Se debe tener en cuenta que la profilaxis gástrica se utiliza en pacientes críticamente enfermos por otras causas además de la administración de corticoides.

Limitaciones

Una limitación importante de esta revisión de revisiones y metaanálisis es la incapacidad para identificar de manera estricta qué pacientes estaban recibiendo profilaxis gástrica en el momento de la inclusión en los estudios analizados. Esta falta de información puede haber influido en los resultados del desenlace de hemorragia gastrointestinal, ya que la profilaxis podría haber modificado el riesgo real de HGI en los pacientes tratados con corticoides. Por lo tanto, es posible que los resultados para este desenlace estén sobreestimados, o subestimados, lo que sugiere la necesidad de considerar cuidadosamente este factor en la interpretación de nuestros hallazgos.

Referencias

1. Atencio MA, Luini JA, Villa AD, Hegel RA, Hiebaum S, Yañez Schmidt A, Dopazo Danieli IM, Duran LG. Riesgo de hemorragia gastrointestinal asociado al uso de corticoides en los pacientes críticos: revisión de revisiones sistemáticas y metaanálisis. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2025 May 3 [In Press, Corrected Proof]. Disponible en: https://authors.elsevier.com/c/1l1jSRvvj2xTA