Administración de Antimicrobianos y la Necesidad de Métricas

Publicado el mayo 4, 2023 por Jehath Syed

Traductor:  Kevin Sylvain Herrmann Villatoro – Universidad de Guadalajara

Autor y artículo originales: Jehath Syed – Antimicrobial stewardship and the need for metrics

El descubrimiento de los antibióticos

El antiguo mundo médico occidental ha utilizado las sangrías, las sanguijuelas y los cuchillos para controlar las enfermedades infecciosas. A principios del siglo XX, enfermedades infecciosas como la viruela, el cólera, la difteria y la fiebre tifoidea representaban una alta morbilidad y mortalidad en todo el mundo, con una esperanza de vida promedio al nacer de 47 años. Sin embargo, con la introducción del primer antibiótico en 1910, el Salvarsán, y la investigación consecuente en antibióticos, cambió drásticamente la medicina moderna, agregando 23 años a la esperanza de vida promedio de un ser humano.

El descubrimiento de la penicilina en 1928 por Sir Alexander Fleming marcó el inicio de la revolución de los antibióticos. En 1942, Ernst Chain y Howard Florey lograron purificar la primera penicilina, la Penicilina G. Esto marcó el comienzo de la nueva era de los antibióticos, en la cual se presenció el descubrimiento de muchos más antibióticos, siendo el período comprendido entre 1950 y 1970 llamado la ‘edad de oro’ de los nuevos antibióticos. De manera extraordinaria, las principales causas de muerte han cambiado de enfermedades transmisibles a enfermedades no transmisibles (enfermedades cardiovasculares, cáncer y accidentes cerebrovasculares), la esperanza de vida promedio al nacer aumentó a 78.8 años, y solamente en Estados Unidos, la población de mayor edad cambió del 4% al 13%.

El surgimiento y desafío de la resistencia a los antimicrobianos

Aunque el descubrimiento de los antibióticos ha revolucionado el tratamiento de las enfermedades infecciosas al reducir la mortalidad y la morbilidad entre las personas, una de las principales amenazas para los logros de la era de los antibióticos es la resistencia a los antimicrobianos, que es la capacidad de las bacterias para resistir los efectos del antibiótico al que originalmente eran sensibles. Por lo tanto, la prescripción de antibióticos requiere una cuidadosa consideración y estudios de laboratorio detallados antes de iniciar la terapia, y aún así, los antibióticos se encuentran entre los medicamentos más recetados en pacientes hospitalizados. El uso excesivo e indebido de los antibióticos en términos de medicación, dosis, frecuencia, duración de la terapia o indicación incorrecta, ha resultado en un rápido aumento de bacterias resistentes a los antimicrobianos, efectos secundarios, interacciones medicamentosas, aumento de la duración de la estancia hospitalaria y aumento de costos. Se espera que este mal uso de los antibióticos cause al menos 2 millones de enfermedades y 23,000 muertes anualmente.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha nombrado la resistencia a los antimicrobianos como uno de los diez principales problemas de salud pública a nivel mundial. Además, el informe del Sistema Global de Vigilancia del Uso y Resistencia a los Antimicrobianos 2020 (GLASS, por sus siglas en inglés) afirma que hay más de tres millones de casos de enfermedades infecciosas confirmados por laboratorio, así como sus patrones de resistencia, lo que indica que la resistencia es mucho más prevalente en países de ingresos bajos y medios.

Sólo en India, la sepsis por resistencia a los antibióticos mata a aproximadamente 56,254 recién nacidos cada año y, según el «Informe de Alcance sobre la Resistencia a los Antimicrobianos en India (2017)» publicado bajo el emblema del Gobierno de India, más del 70% de aislamientos de Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter baumannii, así como casi la mitad de todas las Pseudomonas aeruginosa, eran resistentes a las fluoroquinolonas actuales y a las cefalosporinas de tercera generación. También ha surgido resistencia a la colistina en India. Aunque la tasa de resistencia a la colistina fue del 1% (excepto el 4.1% informado por Gandra et al), la Klebsiella pneumoniae resistente a la colistina se asoció con una tasa de mortalidad del 70%. Se encontró resistencia a la meticilina en el 42.6% de Staphylococcus aureus y en el 10.5% de Enterococcus faecium. Las tasas de resistencia a la ciprofloxacina fueron del 28 y 82% respectivamente para Salmonella typhi y especies de Shigella, del 0.6 y 12% para la ceftriaxona y del 2.3 y 80% para el co-trimoxazol. Las tasas de resistencia a la tetraciclina en Vibrio cholera oscilaron entre el 17 y el 75% en toda India.

Además, alrededor de 700,000 personas mueren cada año debido a la Resistencia a los Antimicrobianos (RAM) y se proyecta que otros diez millones morirán para 2050. La RAM por sí sola está matando a más personas que el cáncer y los accidentes de tráfico combinados. Las proyecciones económicas indican que para 2050, la RAM reducirá el PIB mundial en un 2-3.5%, pérdidas de ganado del 3-8% y costará al mundo $100 billones. El aumento global de la RAM no solo ha despertado el interés de la Organización Mundial de la Salud, sino también de muchos otros interesados, como agencias gubernamentales, organizaciones sin fines de lucro y defensores centrados en el paciente, lo que ha resultado en que la OMS declare la RAM como un área prioritaria urgente. Esto ha instigado a varios líderes europeos a desarrollar planes de acción y guías para combatir la RAM. India también ha desarrollado su Plan de Acción Nacional sobre la RAM. El mundo está movilizado para realizar esfuerzos serios para combatir este enemigo común, la resistencia a los antimicrobianos.

Administración de antimicrobianos y la necesidad de métricas

La resistencia a los antimicrobianos tiene un impacto negativo en las personas y los sistemas de atención médica. Este problema se ve agravado por una disminución en el número de medicamentos antimicrobianos aprobados en los últimos 25 años, sin una recuperación evidente a la vista. La combinación del aumento de la resistencia a los antibióticos y menos aprobaciones de nuevos antibióticos resalta la importancia de una gestión adecuada de los antimicrobianos. Muchas instituciones están implementando programas de administración de antimicrobianos (PAA, sigla en inglés ASPs) para concienciar sobre la importancia de la administración de antibióticos.

Las pautas de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (sigla en inglés IDSA) y la Sociedad de Epidemiología de Atención Médica de América (sigla en inglés SHEA) fomentan los PAA para mejorar los resultados de los pacientes no sólo limitando su uso inapropiado, sino también optimizando la selección de antimicrobianos y mitigando las consecuencias no deseadas después del uso de antimicrobianos, como el desarrollo de resistencia y eventos adversos relacionados con los medicamentos. El ahorro de costos es una ventaja adicional. Sin embargo, no hay consenso sobre los mejores resultados y métricas para medir la efectividad de estos programas.

Los PAA son un esfuerzo multidisciplinario para mejorar la calidad del uso de antibióticos, prevenir la resistencia a los antimicrobianos, asegurar una terapia costo-efectiva y mejorar los resultados para los pacientes. El objetivo de los PAA es ayudar a los médicos a tomar las mejores decisiones terapéuticas posibles con respecto al inicio, espectro de actividad, ajuste y retirada de la terapia antimicrobiana. Una barrera importante para lograr estos cambios es la falta de métricas establecidas para rastrear el impacto de los PAA en los resultados. Varios expertos han propuesto métricas de calidad basadas en datos de diversas fuentes, como el consumo de antibióticos, medidas de proceso y resistencia a los antibióticos. El seguimiento y la presentación de informes  del uso y los resultados de los antimicrobianos son fundamentales para evaluar el éxito de los PAA e identificar áreas de mejora.

Las métricas que reflejan o pronostican con precisión los resultados centrados en el paciente son ideales para guiar a los responsables de la toma de decisiones y fomentar un mejor comportamiento. Deben ser simples de comprender, fáciles de cuantificar e importantes tanto para pacientes como para las partes interesadas. Como resultado, al desarrollar prioridades y métricas de PAA, es fundamental que los indicadores de calidad de atención estén vinculados a los resultados clínicos.

Los equipos multidisciplinarios compuestos por un médico especialista en enfermedades infecciosas, un especialista en farmacia clínica de enfermedades infecciosas, un microbiólogo clínico, un profesional de control de infecciones, un especialista en sistemas de información y un epidemiólogo hospitalario son excelentes para los PAA en instituciones de atención médica. Se ha demostrado que estas iniciativas tienen un impacto positivo en los resultados de los pacientes (por ejemplo, menos eventos adversos relacionados con medicamentos, infecciones por Clostridioides difficile, morbilidad y mortalidad, duración de la estancia, resistencia a los antibióticos y prescripción inadecuada) así como en los costos de atención médica. En las instalaciones de atención a largo plazo, la enfermera de control y prevención de infecciones suele estar a cargo de los PAA, idealmente con la ayuda de farmacéuticos consultores, directores de enfermería y directores de centros médicos. El uso adecuado de antimicrobianos intenta mejorar los resultados de los pacientes y reducir la multidrogo resistencia (sigla en inglés, MDR). La implementación de PAA de acuerdo con los «Elementos básicos de los programas de administración de antibióticos en hospitales» de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (sigla en inglés, CDC) es un objetivo nacional (Plan de Acción Nacional para Combatir las Bacterias Resistentes a los Antibióticos). La Comisión Conjunta y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid exigirán a los hospitales e instituciones de atención a largo plazo que construyan PAA basados en estos elementos en 2017. Dos de los elementos principales de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades tienen que ver con medir y notificar el éxito de los PAA.

Conclusiones

Es difícil elegir métricas para evaluar los PAA, su impacto en los resultados del paciente y el desarrollo de resistencia por diversas razones, como la complejidad del paciente, factores de confusión y la selección de medidas que representen adecuadamente el impacto del programa. 

Existen pautas sobre los indicadores más importantes de uso y costo de antimicrobianos. Sin embargo, pocas medidas para evaluar la calidad del uso de antimicrobianos y los resultados clínicos han sido validadas e incluidas en las evaluaciones de rutina del programa. Con la reforma sanitaria y el cambio de un modelo de pago por servicio a modelos de calidad de atención, los PAA deberían centrar sus esfuerzos en indicadores de resultados de mayor nivel. La presencia de factores de confusión, la dificultad de atribuir una mejora en los resultados directamente a una intervención de los PAA y la viabilidad de extraer métricas, realizar análisis significativos y traducir los resultados en conclusiones accionables son todas limitaciones para las métricas propuestas.

Las métricas que reflejan o pronostican con mayor precisión los resultados centrados en el paciente son las más adecuadas para ayudar a los responsables de la toma  de decisiones y fomentar un mejor comportamiento. Deben ser simples de comprender, fáciles de medir y significativas tanto para los pacientes como para las partes interesadas. Como resultado, al desarrollar prioridades y métricas de PAA, es fundamental que los indicadores de la calidad de atención estén vinculados a los resultados clínicos.

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