Profilaxis preexposición con antirretrovirales, una alternativa de prevención en el VIH

Publicado el enero 24, 2022 por Gustavo Adolfo Sanchez Navarrete

En 1981, cuando se describieron los primeros casos de neumonías atípicas por Pneumocystis carinii y Sarcoma de Kaposi, en hombres que reportaron actividad sexual con otros hombres, y que  estaban sanos anteriormente, se asociaron   a una enfermedad llamada Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). Sin embargo, no fue sino hasta 1984 que se evidenció que el SIDA estaba ligado a un retrovirus,  el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (3). A finales del 2019, se reportaron  alrededor de  38 millones de personas con infección por VIH en todo el mundo, y 1,7 millones de nuevos casos (3). Además en  México, según el sistema de vigilancia epidemiológica, en el mismo año 2019, vivían 315,177 personas con infección por VIH y hubo 17,775 nuevos casos reportados (7).

Desde el reconocimiento fisiopatológico y epidemiológico del VIH/SIDA, se ha tratado de concientizar sobre la enfermedad y evitar su propagación, con el preservativo como único método preventivo durante mucho tiempo. Actualmente, la Profilaxis pre-exposición (PrEP, por su nombre en inglés, Pre-exposure Prophylaxis) con antirretrovirales se propone como otra alternativa preventiva.

La PrEP con antirretrovirales es una terapia que permite que los individuos que no están infectados con VIH pero tienen un alto riesgo de contraerlo prevengan la infección tomando una píldora de manera diaria (5). Esta terapia consta de la combinación de dos antirretrovirales orales; tenofovir y emtricitabina, que han mostrado ser eficientes para evitar la infección por VIH (1).

Los candidatos a esta terapia son personas que se encuentran en alto riesgo de contraer esta infección. Aunque no se tiene claridad sobre estos factores de riesgo frente a la infección por VIH, se toman en cuenta los datos epidemiológicos del país y las directrices del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU. Por lo tanto, se puede considerar candidatos a las siguientes personas (1): 

• Hombres que tienen sexo con hombres y cumplen con alguna de estas características: Que tienen relaciones sexuales con una pareja seropositiva; uso inconsistente de preservativos en el sexo; ya sea de manera receptiva o incertiva; alto numero de parejas sexuales; trabajadores sexuales; antecedentes de una infección de transmisión sexual (ITS) bacteriana (6).
• Hombres y Mujeres heterosexuales que cumplan con alguna de estas características: Que tienen relaciones sexuales con una pareja seropositiva; uso inconsistente de preservativos en el sexo; alto numero de parejas sexuales; trabajadores sexuales; antecedentes de una ITS bacteriana; alta prevalencia de VIH en su área (6).
• Personas que se inyectan drogas y cumplan con alguna de estas características: Que comparten jeringas; compañero de inyección seropositivo (6).

Por otro lado, las personas que cumplan con las características de inclusión, adolescentes de más de 35 kg, e incluso mujeres embarazadas, pueden usarlo en decisión compartida con el médico, pero hacen falta más estudios al respecto. 

Antes de recetar PrEP con antirretrovirales, los médicos deben excluir a las personas con infección aguda o crónica por VIH a través de una historia clínica y pruebas de laboratorio. El régimen de 2 fármacos utilizado en la PrEP con antirretrovirales, cuando se usa solo, no es un tratamiento eficaz para la infección por el VIH, y su uso en personas que viven con el VIH puede conducir a la aparición o selección de una infección resistente a los medicamentos (1).

Se consultó una  revisión sistemática Cochrane, titulada: “Profilaxis pre-exposición con antirretrovirales para la prevención del VIH en individuos de alto riesgo”. En esta publicación se comparan los efectos de la terapia con PrEP con antirretrovirales (tenofovir + emcitrabina) con el placebo, para prevenir la infección por VIH (9). En los resultados de esta revisión sistemática se determinó que, las personas que recibieron PrEP con antirretrovirales ven disminuido el riesgo de infección por VIH en un 51%, en comparación con las que recibieron placebo (9). En cuanto a sufrir un evento adverso severo como insuficiencia renal, se mostró que no hay diferencia significativa entre las personas que recibieron PrEP con antirretrovirales, en comparación con el grupo placebo.

Para más información consulte: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007189.pub3/full/es 

 

Con relación a la PrEP con antirretrovirales, se pueden resumir las siguientes características relevantes: 

• Tiempo de efecto: Se desconoce el tiempo efectivo, desde el inicio de la PrEP con antirretrovirales, hasta el logro de la protección contra la infección por el VIH. Los estudios farmacocinéticos sugieren que el tenofovir alcanza concentraciones máximas en tejido rectal a los 7 días, y a los 20 días en sangre y tejido vaginal. En los ensayos clínicos analizados, se muestra una fuerte conexión entre la adherencia al PrEP con antirretrovirales y su eficacia.  
• Eficacia:  El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (USPSTF),(por sus siglas en inglés), analizó 12 estudios clínicos aleatorizados. Así, se determinó qué; la PrEP  con antirretrovirales fue efectiva en todos los subgrupos de población definidos por la categoría de riesgo de VIH (1). Otra revisión sistemática del USPSTF, en la que se incluyeron catorce ensayos clínicos aleatorizados (N = 18 837 pacientes), 8 estudios observacionales (N = 3884 pacientes) y 7 estudios de precisión diagnóstica (N = 32 279 pacientes). En esta revisión sistemática, la PrEP con antirretrovirales se asoció con una disminución del riesgo de infección por el VIH frente a placebo, o no tratamiento preventivo, después de 4 meses y hasta 4 años (8).
• Efectos adversos: La PrEP con antirretrovirales se asoció con un aumento del riesgo de eventos adversos renales y gastrointestinales (1).

 

Recomendaciones: Se recomienda generalmente que se realicen pruebas de función renal, pruebas serológicas para el virus de la hepatitis B y C, pruebas para otras ITS y pruebas de embarazo (cuando corresponda), en el momento o justo antes de iniciar la PrEP con antirretrovirales (1). Además, se recomienda realizar de manera periódica pruebas de VIH en intervalos de tres meses (1) .

 

Conclusión del autor: La PrEP con antirretrovirales es una alternativa distinta y  quizá poco conocida, a las personas que tienen una alta exposición al virus del VIH y por ende mayor probabilidad de adquirirlo. Si bien la PrEP con antirretrovirales ha demostrado ser eficaz cuando se tiene una buena adherencia al tratamiento, es importante resaltar que este no ofrece ningún tipo de protección contra otras ITS, por lo cual hay que tomar conciencia de ello, y recomendar el uso conjunto de otras medidas preventivas como el preservativo. Por otro lado, es importante hablar  de accesibilidad, ya que pese a su eficacia, este tratamiento tiene una pobre distribución y se encuentra disponible primordialmente en países desarrollados, con un acceso muy limitado en países subdesarrollados.  

 

Para más información  sobre la PrEP con antirretrovirales en México: https://mexicovivo.org/imprepresultados/ 

 

Autor: Gustavo Adolfo Sanchez Navarrete – Universidad de Guadalajara, México

Bibliografía:

1. US Preventive Services Task Force. Preexposure Prophylaxis for the Prevention of HIV Infection: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2019;321(22):2203–2213. doi:10.1001/jama.2019.6390
2. Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). Información básica sobre el VIH . Sitio web de la CDC.https://www.cdc.gov/hiv/spanish/basics/whatishiv.html  Publicado en Diciembre del 2020, consultado el 15 de marzo del 2021
3. Wood, Brian R. “The natural history and clinical features of HIV infection in adults and adolescents.” Uptodate, Paul E Sax, MD, 2021, https://www.uptodate.com/contents/the-natural-history-and-clinical-features-of-hiv-infection-in-adults-and-adolescents?search=vih%20definicion&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1.  Accessed 15 3 2021.
4. Miranda Gómez, Osvaldo, & Nápoles Pérez, Mailyn. (2009). Historia y teorías de la aparición del virus de la inmunodeficiencia humana. Revista Cubana de Medicina Militar, 38(3-4) Recuperado en 15 de marzo de 2021, de http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-65572009000300007 
5. Centro para el Control y la Prevencion de Enfermedades (CDC). Profilaxis previa a la exposición (PrEP), riesgo y prevencion del VIH.Publicado en mayo  del 2020, consultado el 15 de marzo del 2021. Sitio web https://www.cdc.gov/hiv/risk/prep/index.html 
6. Centers for Disease Control and Prevention: US Public Health Service: Preexposure prophylaxis for the prevention of HIV infection in the United States—2017 Update: a clinical practice guideline.https://www.cdc.gov/hiv/pdf/risk/prep/cdc-hiv-prep-guidelines-2017.pdf. Published March 2018.
7. Secretaría de Salud, Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud, & Dirección General de Epidemiología. (2020, marzo). INFORME HISTÓRICO AL 4TO TRIMESTRE DE VIH 2020. SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE VIH. https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/622468/VIH-Sida_4toTrim_2020.pdf
8. Chou R, Evans C, Hoverman A, et al. Profilaxis previa a la exposición para la prevención de la infección por el VIH: Informe de evidencia y revisión sistemática para el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos. JAMA. 2019;321(22):2214-2230. doi:10.1001/jama.2019.2591
9. Okwundu  CI, Uthman  OA, Okoromah  CAN. Antiretroviral pre‐exposure prophylaxis (PrEP) for preventing HIV in high‐risk individuals. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 7. Art. No.: CD007189. DOI: 10.1002/14651858.CD007189.pub3. Accessed 04 May 2021

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