Importancia del contexto en el resultado clínico de los pacientes

Publicado el agosto 23, 2024 por Justin Martino

Créditos de la imagen destacada: accuray- Unsplash

Traductor: Citlalli Micaela Rojas Mayorquín – UDG Universidad de Guadalajara

Autor y Artículo original: Madhura Joshi – «Is Context King?»

¿Cuáles son los factores contextuales?

Los factores contextuales en la atención sanitaria abarcan diversos elementos que están fuera de los objetivos específicos del tratamiento (factores específicos) o de la historia natural y la regresión a la media (factores no específicos), los cuales pueden influir significativamente en los resultados del paciente. El resultado de estos factores se conoce como el “efecto contextual” de un tratamiento determinado. Los efectos contextuales son importantes tanto para los investigadores como para los clínicos, ya que pueden afectar de manera significativa cómo responden los pacientes al tratamiento, ya sea para bien o para mal. [1]

Más específicamente, la definición consensuada internacional de los factores contextuales es la siguiente:

“Los factores contextuales son componentes de todos los encuentros terapéuticos y pueden constituir la totalidad de los efectos percibidos de la intervención en sí o ser aditivos a los efectos de intervenciones como tratamientos farmacológicos y no farmacológicos.

Los factores contextuales son indicios percibidos que afectan tanto al paciente como al médico, y pueden surgir de experiencias previas y de la dinámica inmediata dentro del encuentro, o de una combinación de ambos. Los factores contextuales se dividen en amplias categorías que pueden incluir características del paciente, características del médico, características del tratamiento, características de la dinámica entre el paciente y el médico, y características del entorno en el que se lleva a cabo el encuentro.

Los factores contextuales pueden estar entrelazados de manera compleja en la experiencia de los pacientes y los médicos, influyendo en lo que esperan que sea el resultado del encuentro. A través de estas expectativas conscientes e inconscientes, que involucran una variedad de vías neurológicas específicas, los factores contextuales pueden influir directamente (tanto positiva como negativamente) en los síntomas y características asociadas con la condición que se presenta. La proporción de efectos clínicos observados asociados con los factores contextuales puede variar de grande a pequeña, dependiendo de las características del paciente, el médico, la condición y la intervención”. [2]

Aviso:

Los investigadores a menudo definen los efectos contextuales de manera diferente en los estudios, eligiendo incluir o excluir los efectos no específicos (regresión a la media e historia natural) en su definición. Sin embargo, creo que en el contexto de la investigación, es importante desenmarañar los efectos contextuales y los efectos no específicos, ya que esto ayudaría a separar mejor lo que es modificable de lo que no lo es. Al separar estos dos conceptos, podemos entender mejor lo que los médicos pueden hacer para tener un mayor impacto en sus pacientes.

Entonces, ¿esto es solo un placebo?

Nuevamente, eso depende de a quién le preguntes en la investigación. Sin embargo, la Sociedad para Estudios Interdisciplinarios del Placebo diferencia entre “efectos placebo” y “respuestas placebo,” las cuales se pueden identificar mediante un “tratamiento placebo”. Los efectos placebo son cambios específicos en la salud de un paciente que se pueden atribuir directamente a la respuesta de su cuerpo ante la creencia en un tratamiento, a veces provocado por un tratamiento placebo. [3] Se cree que esto ocurre principalmente debido a mecanismos del sistema nervioso central. Mientras que el término “respuesta placebo” abarca todos los cambios de salud observados después de administrar un tratamiento placebo, incluyendo tanto los efectos placebo como los efectos no específicos (progresión natural o regresión a la media). [4]

Por lo tanto, se recomienda utilizar el término «efectos placebo» en lugar de «respuesta placebo» en la investigación, ya que se ajusta mejor a la idea de definir los efectos contextuales sin incluir los efectos no específicos. Esto permite que la investigación sobre los efectos placebo/contextuales sea más útil para los clínicos, al no verse confundida por factores no modificables.

No obstante, la historia natural y la regresión a la media son extremadamente importantes para comprender el tratamiento en diversas enfermedades y disciplinas en la atención sanitaria. Dicho esto, el meollo del debate entre definir el efecto placebo y el efecto contextual se reduce a si consideras el efecto placebo como algo causado solo por la creencia en el tratamiento o si es causado por todo el contexto del tratamiento; lo primero implica una diferencia entre los efectos placebo y los efectos contextuales, mientras que lo segundo los afirma como la misma cosa. Al igual que los efectos contextuales se definen de manera diferente en los estudios de investigación, también se define de manera diferente el efecto placebo, ya sea considerándolos como distintos o iguales a los efectos contextuales según la declaración anterior. [4,5]

¿Cómo investigamos esto en la investigación?

El efecto total de un tratamiento dado es una combinación de sus efectos específicos, efectos contextuales y efectos no específicos. En la investigación, podemos desenmarañar cada uno de estos mediante un estudio de tres brazos, que consta de un brazo de tratamiento, un brazo de control y un brazo sin tratamiento. Al usar cada uno de estos, podemos determinar qué hace el brazo de tratamiento que no hace el control (efectos específicos), qué hace el brazo de control que no hace el brazo sin tratamiento (efectos contextuales), y qué hace el brazo sin tratamiento en aislamiento (efectos no específicos). [1]

Figura 1. Cómo desenmarañar efectos específicos, efectos contextuales y efectos no específicos (DOI: 10.1016/j.joca.2020.12.011; Licencia: CC BY-NC-ND)

¿Cuánto importa realmente esto?

Comprender los factores contextuales es importante para los trabajadores de la salud, ya que estos factores influyen significativamente en los resultados de los pacientes. Se ha indicado que los efectos contextuales y no específicos, cuando se agrupan, constituyen la mayor parte del efecto total del tratamiento en la atención sanitaria. [3,6] Pero cuando se desenmarañan y se observan específicamente los efectos a corto plazo para aliviar el dolor en pacientes con dolor lumbar crónico, el 33% se puede atribuir a los efectos específicos del tratamiento, el 18% a los efectos contextuales y el 49% a los efectos no específicos. [7] Al reconocer esto e intentar optimizar estos factores en la clínica, y al mismo tiempo desarrollar más este tema en la investigación, podemos intentar optimizar los resultados de los pacientes en una variedad de tratamientos y campos.

Conclusión

Los factores contextuales en la atención sanitaria abarcan una gama de elementos que influyen en los resultados de los encuentros terapéuticos, más allá de los efectos directos del tratamiento. Desempeñan un papel crucial en la configuración tanto de la percepción como del impacto real de las intervenciones médicas, afectando los resultados de manera positiva o negativa. Estos factores, a menudo entrelazados y complejos, son clave para determinar cómo responden los pacientes a los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos, y contribuyen de manera significativa a la efectividad general de la atención sanitaria, haciendo que su comprensión y optimización sean valiosos para mejorar los resultados de los pacientes.

Referencias

1. Cashin AG, Mcauley JH, Lamb SE, Lee H. Disentangling contextual effects from musculoskeletal treatments. Osteoarthritis Cartilage [Internet]. 2021;29:297–9. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.joca.2020.12.011
2. Cook CE, Bailliard A, Bent JA. An international consensus definition for contextual factors: findings from a nominal group technique. Front Psychol [Internet]. 2023;14. Disponible en: http://dx.doi.org/10.3389/fpsyg.2023.1178560
3. Hafliðadóttir SH, Juhl CB, Nielsen SM, Henriksen M, Harris IA, Bliddal H, et al. Placebo response and effect in randomized clinical trials: meta-research with focus on contextual effects. Trials [Internet]. 2021;22(1):493. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1186/s13063-021-05454-8
4. Rossettini G, Carlino E, Testa M. Clinical relevance of contextual factors as triggers of placebo and nocebo effects in musculoskeletal pain. BMC Musculoskelet Disord [Internet]. 2018;19(1):27. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1186/s12891-018-1943-8
5. Abhishek A, Doherty M. Oxford Textbook of Osteoarthritis and Crystal Arthropathy. Doherty M, editor. Oxford: Oxford University Press; 2016.
6. Tsutsumi Y, Tsujimoto Y, Tajika A, Omae K, Fujii T, Onishi A, et al. Proportion attributable to contextual effects in general medicine: a meta-epidemiological study based on Cochrane reviews. BMJ Evid Based Med [Internet]. 2023;28(1):40–7. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1136/bmjebm-2021-111861
7. Pedersen JR, Strijkers R, Gerger H, Koes B, Chiarotto A. Clinical improvements due to specific effects and placebo effects in conservative interventions and changes observed with no treatment in randomized controlled trials of patients with chronic nonspecific low back pain: a systematic review and meta-analysis. Pain [Internet]. 2024;165(6):1217–32. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1097/j.pain.0000000000003151

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