Mi tesis doctoral: aumentando la resiliencia para alcanzar un final feliz
Publicado el agosto 8, 2024 por Comité Coordinador ExME
Imagen creada con DALL·E por OpenAI.
Datos de la tesis
Calidad de la atención materna y perinatal: estrategias para su monitorización y mejora en América Latina
- Doctoranda: Alicia Alemán Riganti
- E-mail de contacto: aaleman@unicem-web.org
- Tutores: Supervisada por los doctores Xavier Bonfill Cosp y Gerard Urrútia Cuchí
- Fecha de defensa: 13 de junio 2024
- Calificación: Excelente Cum Laude
Hola, soy Alicia Alemán, médica uruguaya. Decidí hacer un doctorado tardíamente en mi vida, era casi una “asignatura pendiente” en lo académico. Fue así que en 2019 me inscribí en el Programa de Doctorado en Metodología de la Investigación Biomédica y Salud Pública de la UAB, aspirando a seguir el camino del compendio de publicaciones. El título inicial de mi tesis fue “Exposición al humo de segunda y tercera mano (cannabis) en población general con énfasis en poblaciones vulnerables (embarazadas y niños)”. Las investigaciones eran preguntas secundarias en un estudio más amplio realizado por un equipo de investigación de salud respiratoria y consumo de cannabis, del que formo parte. Los participantes de ese estudio (a los que les haría una encuesta para mi tesis) debían someterse a una espirometría para medir su capacidad respiratoria.
Todo iba bien hasta que, en marzo de 2020, se declaró en Uruguay la emergencia sanitaria por la pandemia de COVID-19 y debimos decirles “adiós al reclutamiento de pacientes” hasta muy entrado el 2021. Una vez que se pudo comenzar nuevamente con el ingreso de pacientes, este fue extremadamente lento de manera que al cierre de la financiación solo habíamos reclutado el 60% de la muestra (¡¡¡¡socorrooooo!!!).
Discutí esta situación desesperante con mis tutores y convinimos que era mejor cambiar de tema de tesis (a la mitad del tiempo del doctorado, ¡qué horror!). Fue así que el tema de mi tesis viró a “Calidad de la atención materna y perinatal: estrategias para su monitorización y mejora en América Latina” (consejo 1. tener un plan B en caso de que aparezcan imponderables).
En esta área del conocimiento he trabajado toda mi vida y mirándolo en perspectiva, debió ser el tema de tesis desde el principio (consejo 2. Pensar bien el tema de tesis y tomar en cuenta cuan cómodo uno se siente con el mismo). En este momento, quise abandonar, me pregunté mil veces para que estaba haciendo este esfuerzo enorme, pero fueron mis tutores los que me impulsaron a no dejarlo.
Mi primera publicación la hice rápidamente, pero la segunda se demoró muchísimo y los plazos se acortaban, por esta razón debí cambiar a la modalidad clásica de tesis (consejo 3. Si te pasa esto, no es tan grave, hay que seguir y no desanimarse). Finalmente, durante el verano 2023-2024, tomé impulso, puse un almohadón mullido en la silla de mi escritorio y completé el documento. En esta etapa fueron fundamentales los tutores, con un acompañamiento muy cercano y mucho ánimo.
Pese a los múltiples tropezones, mi balance final es excelente, aprendí mucho y logré disciplinarme para llegar a la entrega final.
Si estás en este proceso ahora, solo decirte: ¡ÁNIMO, ORDENA TUS PRIORIDADES, SEGURO LLEGARÁS A BUEN PUERTO!
Resumen científico
Introducción
La morbimortalidad materna y perinatal en América Latina ha tenidos un descenso heterogéneo en las últimas décadas, con valores en los indicadores de pérdida de salud variables entre los países. Uno de los aspectos que podría cambiar esta situación es la mejora en la calidad de atención y su monitorización en todos los países de la región. Esto incluye promover el desarrollo riguroso de guías de prácticas clínicas para el embarazo, parto y puerperio, adecuada implementación de las recomendaciones de prácticas clínicas basadas en evidencias científicas de alta calidad y monitorización de la adherencia a estas recomendaciones y de los resultados en salud de la población de mujeres y recién nacidos en la región (condiciones potencialmente amenazadoras de la vida, morbilidad materna graves y mortalidad materna).
Objetivos
Los objetivos de esta tesis son: i) determinar la incidencia de condiciones potencialmente amenazadoras de la vida, morbilidad materna severa y muertes maternas en mujeres que tuvieron un parto en maternidades de países de la región, y determinar la probabilidad de que las mujeres con una enfermedad potencialmente amenazadora de la vida evolucionen a morbilidad materna severa o a la muerte materna, ii) revisar y analizar la calidad y la inclusión de recomendaciones de prácticas clínicas basadas en evidencias, de las guías de atención del embarazo, parto y puerperio en países de la región y iii) Implementar y evaluar una intervención multifacética, con un fuerte componente educativo, para promover el uso de prácticas clínicas basadas en evidencia científica en maternidades de América Latina.
Métodos
Se llevaron adelante tres estudios. El primero fue un estudio observacional analítico, multicéntrico, realizado en el entorno de la Red del Centro Latinoamericano de Perinatología, Salud de la Mujer y Reproductiva (CLAP/SMR). Se estudiaron los registros del Sistema Informático Perinatal de las mujeres que ingresaron a las 7 maternidades de 5 países de América Latina seleccionados durante su embarazo, parto y/o puerperio. Se analizó la presencia de condiciones potencialmente amenazadoras de la vida, morbilidad materna grave y mortalidad materna y la probabilidad de evolución de condiciones potencialmente amenazadoras de la vida a resultados maternos severos.
El segundo estudio fue una revisión sistemática de los documentos más actualizados de alcance nacional realizados por Ministerios de Salud de países de América Latina, o avalados por ellos. Se buscó en los mismos la presencia de 7 recomendaciones claves para la atención materna y se evaluó la calidad de los documentos identificados como guías de práctica clínica utilizando la herramienta AGREE,
El tercer estudio fue la evaluación de la realización de una intervención educativa (a la que se le agregó retroalimentación de información para los profesionales de la salud sobre uso de prácticas clínicas específicas y recordatorios del uso de las prácticas promovidas), en el marco de una estrategia de cooperación técnica, dirigida a profesionales de la salud de 6 maternidades de 3 países de América Latina.
Resultados
Los resultados del primer estudio muestran que del análisis de 33.901 partos y abortos; 2706 (8,0%) mujeres tenían al menos una condición potencialmente amenazadora de la vida, 199 (0,6%) tenían una condición de morbilidad materna grave y 18 (0,05%) fueron muertes maternas. Los defectos de coagulación, los estados de conciencia alterados, el tromboembolísmo pulmonar, la neumonía y la rotura uterina son las condiciones con más alta probabilidad de desarrollar una condición materna severa.
El segundo estudio mostró que de los 18 países incluidos solo 9 tenían documentos que se definían como verdaderas guías y las mismas eran en la mayoría de los casos de mediana a baja calidad en su desarrollo. En cuanto a la presencia de recomendaciones de probada efectividad en los documentos analizados, salvo el caso del uso de antibióticos en cesárea y el uso de sulfato de magnesio para la neuroprotección del recién nacido pretérmino, las otras recomendaciones analizadas estaban presentes en más de 67% de los documentos (acompañamiento del el trabajo de parto, manejo activo del alumbramiento, sulfato de magnesio para preeclamsia y eclampsia y corticoides para prevenir complicaciones de la prematuridad).
Por último, el tercer estudio mostró que fue posible desarrollar la intervención planteada totalmente a distancia (utilizando la plataforma moodle, zoom, mail y whatsapp). Globalmente en los 6 hospitales se logró que luego de la intervención hubiera un aumento significativo en la frecuencia de uso de todas las prácticas si se comparaba con la frecuencia en el período pre intervención, siendo la única excepción del tamizaje por HIV.
Conclusiones
El registro rutinario de datos del embarazo, parto y puerperio y la disponibilidad de los mismos casi a tiempo real a través del Sistema Informático Perinatal pone a los hospitales de la región en una situación privilegiada para vigilar la salud de las mujeres que asisten, es posible y debería generalizarse, la monitorización de la morbimortalidad materna con este sistema.
Es también posible evaluar las intervenciones realizadas para el cambio de comportamiento de los profesionales, las modificaciones organizativas y estructurales y el comportamiento de las mujeres. Este tipo de uso de la información podría ser un adyuvante de gran utilidad para mejorar la gestión y la calidad de atención. Sin embargo, es importante reconocer que la calidad de la atención no es solo el cambio del comportamiento de los profesionales en la práctica clínica, sino que requiere de cambio en las políticas, en los servicios y sistemas de salud, la participación de las comunidades y el empoderamiento de las mujeres para que exijan cuidados de calidad para su salud.
Por último, la baja calidad de las guías y otros documentos con recomendaciones para la atención del embarazo, parto y puerperio en la región hace imperativo la búsqueda de soluciones para desarrollar herramientas que contribuyan a la implementación de prácticas de probada efectividad y alto valor terapéuticos. Esto requiere la formación de recursos humanos en las técnicas de desarrollo de guías o la adaptación de otras guías de alta calidad elaboradas en otros entornos y la inclusión de todos los actores involucrados en el tema en los grupos desarrolladores de las guías
