Mirando el bosque más allá del árbol: ¿Qué son los overviews?
Publicado el abril 6, 2023 por Javier Bracchiglione
Autor Original: Javier Bracchiglione – Centro Cochrane Iberoamericano, Universitat Autònoma de Barcelona, España. Centro Interdisciplinario de Estudios en Salud (CIESAL), Universidad de Valparaíso, Chile.
El nacimiento de las síntesis de evidencia
El explosivo aumento de investigación biomédica durante el siglo XX, junto con la discordancia entre la evidencia disponible y la práctica clínica habitual, llevó a Sir Archibald Cochrane a escribir en 1979 lo siguiente: “Una gran crítica a nuestra profesión es el hecho de que no hayamos organizado un sumario crítico, por especialidades y subespecialidades, adaptado periódicamente, de todos los ensayos controlados aleatorios relevantes”[1]. Su crítica en gran medida influenció el desarrollo de las revisiones sistemáticas en el ámbito de la medicina y la salud en general, siendo éste un motivo fundamental por el cual la colaboración Cochrane lleva su nombre.
Las revisiones sistemáticas podían efectivamente constituir un resumen organizado de la evidencia relevante para la toma de decisiones. Sin embargo, el vertiginoso aumento de la investigación primaria conllevó también un aumento considerable en la cantidad de revisiones sistemáticas publicadas (en el buscador Epistemonikos podemos encontrar actualmente casi 500.000 revisiones sistemáticas). Este aumento se asoció, además, a la aparición de revisiones redundantes, vale decir, que abordaban una misma pregunta clínica entre sí —a veces con resultados discordantes.
Como una forma de sintetizar los hallazgos (ya sintetizados) de las revisiones sistemáticas nacen los overviews, también conocidos como revisiones paraguas (umbrella reviews), meta-revisiones, o simplemente revisiones sistemáticas de revisiones sistemáticas. Si bien es cierto todos estos términos (y quizás más) pueden ser válidos, incluso en español se ha diseminado más este diseño metodológico como overview.
¿Qué son los overviews?
Como ya dijimos, en su forma más sencilla puede entenderse un overview como una revisión sistemática de revisiones sistemáticas. En otras palabras, un overview es un tipo de síntesis de evidencia que utiliza métodos sistemáticos y reproducibles para buscar, seleccionar y analizar revisiones sistemáticas, y no directamente los estudios primarios incluidos en dichas revisiones sistemáticas.
¿Por qué hacer un overview y no otro tipo de síntesis de evidencia?
Muchas veces puede ser difícil decidir qué diseño de síntesis de evidencia es apropiado para responder a mi pregunta de investigación. Aparte de las revisiones sistemáticas, las revisiones de alcance (scoping reviews), los mapeos de evidencia (evidence mapping), los mapas de brecha de evidencia (evidence gap maps), las síntesis de evidencia cualitativa o con métodos mixtos, las revisiones rápidas o los meta-análisis en red, entre otros, pueden ser diseños válidos según el tipo de pregunta y recursos disponibles.
Como regla general, podríamos considerar un overview como una alternativa viable de síntesis de evidencia cuando nuestra pregunta de investigación sea amplia y haya sido respondida, en parte, por múltiples revisiones sistemáticas ya publicadas. La colaboración Cochrane define que puede ser útil realizar un overview para sintetizar la información de dos o más revisiones sistemáticas cuando éstas abordan [2]:
- Diferentes intervenciones en una misma condición o población.
- Diferentes formas de aplicar la misma intervención en una misma condición o población.
- Una misma intervención en diferentes condiciones o poblaciones.
- Eventos adversos de una intervención en una o más condiciones o poblaciones.
- Una misma intervención en una misma condición o población, con diferencia en cómo los desenlaces o seguimientos fueron medidos entre diferentes revisiones sistemáticas.
¿Qué debo reportar al momento de hacer un overview?
Las guías de reporte son una herramienta fundamental para realizar investigación en salud. Guías como PRISMA para revisiones sistemáticas, CONSORT para ensayos clínicos aleatorizados o STROBE para estudios observacionales son de gran ayuda para no olvidar nada a la hora de escribir nuestros protocolos y manuscritos. En el caso de los overviews, recientemente se ha publicado la guía PRIOR (Preferred Reporting Items for Overviews of Reviews) [3], que pretende convertirse en el estándar de referencia en cuanto al reporte de overviews. Es esperable que próximamente muchas revistas pidan esta guía de reporte como requisito para publicar overviews, por lo cual es bueno familiarizarse desde ya con su uso.
¿Qué desafíos metodológicos particulares presenta un overview?
Aparte de los desafíos metodológicos inherentes a la mayoría de los diseños de síntesis de evidencia (como la búsqueda o selección de estudios), hay algunos particulares a los overviews, en los cuales aún hay diversos metodólogos trabajando. En general, todos estos aspectos se relacionan al hecho de que un overview examina revisiones sistemáticas, pero estas revisiones a su vez examinan estudios primarios. Algunos de estos desafíos incluyen:
Evaluación de riesgo de sesgo
Dado que la unidad de búsqueda, selección y análisis de un overview son las revisiones sistemáticas, es lógico pensar que debemos evaluar el riesgo de sesgo de las revisiones incluidas usando herramientas como ROBIS-I, AMSTAR-2 o similares. Sin embargo, debemos recordar siempre que el riesgo de sesgo de una revisión no necesariamente se relaciona con la calidad metodológica de los estudios primarios que incluye. En otras palabras, una revisión de muy buena calidad metodológica (porque realizó una búsqueda exhaustiva, analizó los datos correctamente, etc.) puede haber incluido estudios con alto riesgo de sesgo y vice-versa.
Si bien muchas veces en un overview el análisis de calidad se hace a nivel de revisión sistemática, siempre debemos preguntarnos cómo es el riesgo de sesgo de los estudios primarios que incluyen dichas revisiones. Entre las opciones para abordar esta dificultad, está re-evaluar el riesgo de sesgo de los estudios primarios por parte de los autores del overview, sintetizar las evaluaciones hechas por los autores de las revisiones sistemáticas, o simplemente abordar esta limitación en la discusión del overview.
Evaluación de certeza de evidencia
Actualmente la metodología GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) es la más utilizada para evaluar la certeza o calidad de la evidencia. No hay una directriz GRADE específica y ampliamente aceptada para evaluar la certeza de evidencia en contexto de overviews. Los autores de un overview pueden optar por reportar la certeza de evidencia de cada desenlace tal como está descrita por los autores de las revisiones sistemáticas incluidas, o realizar una evaluación de novo adaptando la metodología GRADE.
Evaluación del solapamiento de estudios primarios
Dado que un overview incluye múltiples revisiones sistemáticas, es esperable que dos o más revisiones sistemáticas hayan considerado un mismo estudio primario entre sus estudios incluidos. Cuando un mismo estudio primario está incluido en dos o más revisiones, hablamos de que existe un solapamiento (overlap) de estudios primarios.
El solapamiento de estudios primarios puede ser un problema importante si no es abordado correctamente. Por ejemplo, en un overview de terapias endovasculares para el accidente cerebrovascular agudo [4], los autores decidieron realizar un meta-análisis de meta-análisis, no considerando el posible solapamiento de estudios primarios al momento de analizar sus resultados. Las revisiones incluidas tenían un alto grado de solapamiento entre sí (vale decir, compartían muchos estudios primarios), por lo cual sus resultados sobreestimaron el efecto de la intervención.
Podemos pensarlo de este modo: Si un paciente es reclutado en un ensayo clínico, y este ensayo clínico es incluido en una revisión sistemática, el dato de ese paciente será considerado una vez. Si cinco revisiones incluyen este ensayo, cada revisión analizará al paciente una vez. Pero, si un overview incluye a estas cinco revisiones y no considera el solapamiento, ese paciente ahora será analizado como cinco eventos distintos (uno por cada revisión), lo cual sesgará los resultados.
Hay múltiples formas de evaluar el solapamiento de estudios primarios, desde lo cualitativo (mediante descripción del alcance de las preguntas planteadas por el overview) hasta lo cuantitativo (mediante cálculo de área cubierta corregida) [5–7]. Abordajes como el propuesto por la herramienta GROOVE (Graphical Representation of Overlap for OVErviews) han facilitado la evaluación del solapamiento, pero aún quedan muchos aspectos que resolver.
¿Es fácil hacer un overview?
Leer un overview puede ser mucho más amigable que leer una revisión sistemática. Sin embargo, para hacer un overview hay que ser muy metódico, ya que trabajarás con revisiones sistemáticas e indirectamente a través de ellas, con muchos estudios primarios. Tendrás que ser capaz de analizar críticamente revisiones sistemáticas, distinguiendo diversos diseños de estudios primarios y manejando una cantidad de información considerable. Para alguien que ya tiene experiencia haciendo revisiones sistemáticas, podría ser útil adentrarse en este diseño, siguiendo directrices metodológicas claras. [8,9]
Que mirar el árbol está bien, pero a veces puede ser más interesante apreciar todo el bosque.
Referencias:
1. ¿Por qué Cochrane? [Internet]. [cited 2023 Apr 4]. Available from: https://es.cochrane.org/es/por-que-cochrane
2. Pollock M, Fernandes RM, Becker LA, Pieper D, Hartling L. Chapter V: Overviews of reviews. In: Higgins JPT, Thomas J, Chandler J, Cumpston M, Li T, Page MJ, et al., editors. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions version 63 [Internet]. Cochrane; 2022 [cited 2023 Apr 4]. Available from: https://training.cochrane.org/handbook/current/chapter-v
3. Gates M, Gates A, Pieper D, Fernandes RM, Tricco AC, Moher D, et al. Reporting guideline for overviews of reviews of healthcare interventions: development of the PRIOR statement. BMJ [Internet]. 2022 Aug 9;378:e070849. Available from: http://dx.doi.org/10.1136/bmj-2022-070849
4. Chen SY, Zhang XR, Chen J, Ge WQ, Wang WW, Wang XS, et al. An Overview of Meta-Analyses of Endovascular Bridging Therapies for Acute Ischemic Stroke. Biomed Res Int [Internet]. 2018 Mar 7;2018:9831210. Available from: http://dx.doi.org/10.1155/2018/9831210
5. Bougioukas KI, Vounzoulaki E, Mantsiou CD, Savvides ED, Karakosta C, Diakonidis T, et al. Methods for depicting overlap in overviews of systematic reviews: An introduction to static tabular and graphical displays. J Clin Epidemiol [Internet]. 2021 Apr;132:34–45. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jclinepi.2020.12.004
6. Pérez-Bracchiglione J, Meza N, Bangdiwala SI, Niño de Guzmán E, Urrútia G, Bonfill X, et al. Graphical Representation of Overlap for OVErviews: GROOVE tool. Res Synth Methods [Internet]. 2022 May;13(3):381–8. Available from: http://dx.doi.org/10.1002/jrsm.1557
7. Lunny C, Pieper D, Thabet P, Kanji S. Managing overlap of primary study results across systematic reviews: practical considerations for authors of overviews of reviews. BMC Med Res Methodol [Internet]. 2021 Jul 7;21(1):140. Available from: http://dx.doi.org/10.1186/s12874-021-01269-y
8. Lunny C, Brennan SE, McDonald S, McKenzie JE. Toward a comprehensive evidence map of overview of systematic review methods: paper 1-purpose, eligibility, search and data extraction. Syst Rev [Internet]. 2017 Nov 21;6(1):231. Available from: http://dx.doi.org/10.1186/s13643-017-0617-1
9. Lunny C, Brennan SE, McDonald S, McKenzie JE. Toward a comprehensive evidence map of overview of systematic review methods: paper 2-risk of bias assessment; synthesis, presentation and summary of the findings; and assessment of the certainty of the evidence. Syst Rev [Internet]. 2018 Oct 12;7(1):159. Available from: http://dx.doi.org/10.1186/s13643-018-0784-8
